Thursday, September 1, 2016

Syövän immunoterapian läpimurto


Syövän immunoterapian läpimurto

Immunoterapia on ollut lähes hyödyntämätön lähestymistapa syövän hoidossa. Viime vuosina on saatu niin selviä esimerkkejä sen toimivuudesta, että vuonna 2016 jokainen syöpää hoitava lääkäri uskoo valkosolujen kykyyn tappaa syöpäsoluja. Isoimmat edistysaskeleet ovat vielä edessäpäin, sillä toistaiseksi varsin pieni osa hoidetuista potilaista hyötyy. Hoidoista voi tulla myös haittoja, ja uusien lääkkeiden hinta uhkaa romahduttaa terveydenhuoltojärjestelmämme.

Pieni vähemmistö syöpää hoitavista lääkäreistä on 1800-luvun lopulta lähtien ajatellut että elimistön omia puolustusjärjestelmiä voitaisiin hyödyntää syövän hoidossa. William B. Coley on immunoterapian tunnetuin pioneeri, kirurgi, joka toiminnan miehenä myös ryhtyi pohdinnoista tekoihin ja alkoi hoitaa syöpäpotilaita immunologisin keinoin. Immunologian ymmärtämys oli 1890-luvulla varsin vajavaista, ja ainoa tiedossa oleva keino aktivoida immuunijärjestelmää oli bakteerit.

Coley tartutti erilaisia bakteereita syöpäpotilaisiin ja osalla kasvaimet pienenivätkin, muutama ilmeisesti jopa parani. Osa kuitenkin kuoli bakteeritulehduksiin. Lannistumatta Coley pyrki eristämään bakteereista sen osan joka antoi hyödyn, poistaen sen joka aiheutti haitan. ”Coleyn toksiini” vaikuttikin osaavissa käsissä lupaavalta mutta sen käyttö ei ollut yksinkertaista. Tarinan yksityiskohdat on kerrottu kirjassani (viite alla).

Kokeiluista lääkkeeksi

Coleyn kokeista meni 80 vuotta ennen kuin ensimmäinen immunoterapian alan lääke tuli rutiinikäyttöön. Kyseessä oli edelleen bakteeri, Bacillus Calmette Guerin, joka oli alun perin kehitetty tuberkuloosirokotteeksi, mutta siitä todettiin olevan tehoa myös esimerkiksi virtsarakon syövän hoitona. BCG on kuitenkin aika heikkotehoinen minkä vuoksi sen rutiinikäyttö ei ole laajentunut paikallisesta rakkosyövästä muihin kasvaimiin.

Ensimmäiset biolääketieteelliseen tutkimukseen perustuvat immunoterapialääkkeet saatiin käyttöön 2011, jolloin USA:ssa ja EU:ssa hyväksyttiin peräti kaksi eri valmistetta, sipuleucel-T  ja ipilimumabi. Edellä mainittu on soluterapian alan valmiste. Rokotteeksi se on melko kehittynyt mutta soluterapiaksi varsin alkeellinen, enemmän prototyyppi kuin hiottu tuote. Se oli kuitenkin erittäin turvallinen ja aika tehokaskin, mutta sen omistava lääkeyritys meni konkurssiin ennen kuin lääkkeestä tuli tarpeeksi kannattava.

Molekyylibiologian kontribuutio

Molekyylibiologia murtautui immunoterapiaan isolla tavalla ipilimumabin myötä. Lääke perustuu vuosikymmeniä kestäneeseen syvälliseen perustutkimukseen immuunireaktioiden säätelyn alalla. Tiettyjen ”käsijarrujen” estäminen antaa yllättävän hyvän tehon sellaisissa kasvaimissa, joissa oli jo aktiivisia valkosoluja. Vaikka vähemmistö potilaista hyötyy, ovat tämäntyyppiset lääkkeet innostaneet niin potilaita, lääkäreitä kuin lääketehtaitakin, sillä hyödyt ovat olleet pitkäkestoisia. On alettu puhumaan jopa parantumisista. Ipilimumabin lisäksi ryhmän lääkkeitä on hyväksytty melanooman hoitoon kaksi muutakin vuonna 2015, ja lisää on tulossa. Vuonna 2016 käyttöaiheet ovat laajentuneet jo keuhkosyöpään ja munuaissyöpään mutta tämä on vasta alkua.

Solusiirrot syövän hoidossa

Ehkä tehokkaimpia immunoterapian alan hoitoja ovat soluhoidot. Näistä klassisin, tuumoria infiltroivien lymfosyyttien (TIL) käyttö, on ollut rutiinia muutamissa maailman huippukeskuksissa parin vuosikymmenen ajan. Nämä hoidot eivät ole lääkkeitä, mikä on hidastanut niiden laajempaa käyttöön ottoa. Kun ei ole ollut markkinointitaitoista sponsoria, ei hoitomuoto ole pärjännyt kilpailussa perinteisiä lääkkeitä vastaan. Soluhoitojen kehittyneemmissä muodoissa soluja muokataan geeniterapian keinoin, jolloin voidaan teoriassa hoitaa melkein mitä tahansa kasvainta (CAR-T ja TCR hoidot). Nämä toimivat kuitenkin toistaiseksi vain tietyissä veren syövissä joissa hoidon teho voivat olla todella dramaattisia.

Ympyrä sulkeutuu

Coleyn avaama ympyrä sulkeutui 2015, kun ensimmäinen mikrobista rationaalisesti muokattu lääke hyväksyttiin syövän hoitoon. T-Vec on herpes-virus, jota on muutettu niin että se jakaantuu ainoastaan syöpäsoluissa ne tappaen, ja se on lisäksi aseistettu immuunijärjestelmää aktivoivalla molekyylillä. T-Vec on ensimmäinen onkolyyttisen immunoterapian alan valmiste, mutta ei viimeinen. Sytostaattien kehitys ponnahti käyntiin taistelukaasuista 2. maailmansodan aikana, mutta niitä kehitettiin sittemmin satoja erilaisia (tarina kerrottu kirjassani). Aivan samoin tullaan näkemään kymmeniä onkolyyttisiä viruksia syöpälääkkeinä.

Immunoterapia ei tule kokonaan korvaamaan muita hoitomuotoja. Jatkossakin tarvitaan niin kirurgiaa, sädehoitoa, hormonaalisia hoitoja kuin sytostaattejakin. Etäpesäkkeitä lähettäneet kasvaimet ovat vaikeita vastuksia joten kaikki keinot tarvitaan käyttöön. Immunoterapian alan valmisteet ovat kuitenkin enemmän kuin tervetulleita lisäyksiä arsenaaliin, sillä ne ovat usein hyvin siedettyjä, ja ne näyttävät pystyvän parantamaan osan potilaista joille ei ollut aiemmin tarjolla tehokasta hoitoa.

Akseli Hemminki

Syöpätautien erikoislääkäri, professori, tutkija, yrittäjä



Hemminki A: Kuoleman Laakso. Voiko syöpää hoitaa kokeellisilla menetelmillä? Nomerta, Turku. Ilmestynyt englanniksi 2015 ja suomeksi 28.4.2016. http://www.nomerta.net/kirjat.php

1 comment:

  1. Immunologiset hoidot ovat antaneet hyviä tuloksia mm. melanoomassa ja keuhkosyövissä. Ajankohtainen kysymys onkin, miksi osa syövistä käytännössä paranee immunologisella hoidolla ja (suurempi) osa ei. Toisessa blogikirjoituksessasi mainitaan kasvaimen geenitestit. Osa testien tarjoajista antaa jonkinlaisen arvion immunologisten lääkkeiden toimivuudesta perustuen esimerkiksi mutaatioiden määrään, tiettyihin mutaatioihin (esim. MSH2&MSH6) ja esimerkiksi MSI,PD1,CD8-markkereihin.
    Melanoomassa ja osassa keuhkosyövistä on käsittääkseni jo lähtöjään paljon mutaatioita (altistus UV-säteilylle / tupakan savulle), jota kautta immuunijärjestelmä herkemmin tunnistaa syöpäkasvaimen ja mahdollistaa immunologisten lääkkeiden toiminnan.
    Mielestäni syöpäkasvaimien tarkempi analyysi on tärkeää myös siitä syystä että sillä voidaan tarkemmin arvioida todennäköisyyttä immunologisten lääkkeiden toimivuudelle.

    ReplyDelete